××××人民法院
民事裁定书
（驳回支付令申请用）
（××××）×督字第××号
　　申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　申请人×××于××××年××月××日向本院提出支付令的申请。本院受理后，经审查认为，……（写明申请不立的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十一条第一款的规定，裁定如下：
　　1、驳回×××的支付令申请。
　　2、本案受理费用××元，由申请人×××承担。
　　3、本裁定为终审裁定。审判员　×××××××年××月××日　　（院印）　　本件与原本核对无异书记员　×××