××××人民法院
民事裁定书
（终结督促程序用）
（××××）×民督字第××号
　　申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　本院受理申请人×××的支付令申请后，于××××年××月××日发出（××××）×民督字第××号支付令，限令被申请人×××在收到支付令之日起十五日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。被申请人×××已在规定期间提出书面异议。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，裁定如下：
　　终结本案的督促程序。
　　本院××××年××月××日（××××）×民督字第××号支付令自行失效，
申请人可以依法起诉。
　　本案受理费××元，由申请人×××承担。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
审判员　×××××××年××月××日　　（院印）　　本件与原本核对无异书记员　×××