保险公司以伤者第二次手术与交通事故无直接关系为由，拒绝赔付医疗费，被投保人王先生告上法庭。近日法院判决保险公司赔付王先生垫付医疗费。
2011年7月，王先生驾车违章行驶，将驾驶二轮摩托车的刘先生撞伤，该事故经交管部门处理，认定王先生负事故全部责任。事后，伤者经历了两次治疗，方才伤愈。王先生为给伤者治疗及修车，垫付各项费用共计15万余元，其中包括伤者右股骨髁上开放性粉碎骨折术后钛板断裂的治疗费、陪护费共计2万元。王先生的肇事车辆上有交强险和商业险，其中三者险保险金额为20万元，为此王先生要求保险公司赔付，遭拒后，他起诉至通州法院。 庭审中，保险公司同意赔付修车费、伤者第一次就诊的各项费用，但不同意支付第二次手术费、陪护费等，理由是伤者第二次手术出现的费用，是医院在治疗过程中的后续问题，与交通事故无直接关系，不属于保险赔付范围之内，不同意赔偿。同时，保险公司认为依照保险条款的约定，其应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金，但未能提供相应证据证明此前公司已经尽了必要的说明及告知义务。 通州法院审理后认为，保险公司称陪护费，应该按照保险条款的规定，对于符合基本医疗保险范围的费用才同意赔付。但由于保险公司未能提供有效证据就其尽到明确说明义务进行证明，故不予支持。 对于伤者的第二次手术费，法院认为，保险公司称第二次手术费系医疗机构在治疗过程中的问题，与交通事故无直接关系，不属于其理赔范围。也未能提供证据证明，鉴于该费用王先生已经实际支付，且在理赔范围之内，故应当理赔。据此，法院作出了上述判决。上诉后，二审维持原判。 法官说法：主审法官指出，本案中，王先生确已向伤者垫付医疗费2万元，现其向保险公司主张赔付，并无不当。保险公司认为依照保险条款的约定，其应当按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但是根据法院查明的事实，保险公司未举证证明其已向王先生交付了机动车第三者责任保险条款。保险公司仅依据其在保险单中作出的单方提示，即认为其已履行了交付保险条款的义务，该主张没有事实依据和法律依据，法院不予支持。因此保险公司应当按照保险单的约定赔付王先生垫付的陪护费、医疗费2万元。
