再次鉴定陈述书
各位专家、教授们：
    下午好！
本人受罗某的委托并受广东卓凡律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会，事前本人经已研读了相关病历资料并咨询了有关医学专家的意见，特作陈述如下：
惠州医鉴（2006）017号鉴定没有对某镇卫生院及相关医疗单位针对新生儿（蔡某某B）重度窒息的复苏抢救措施作出评价，事实上正是抢救复苏措施不当导致了蔡某某B缺氧缺血性脑病(小孩已经带来,等一下专家们是否可作现场医学检查)。
一、某卫生院医疗行为过失及违法表现：
该新生儿生后的阿氏评分为1、3、3（见其分娩记录）1分钟评分是窒息诊断及分度的依据，评分为1，即为重度窒息，应立即进行复苏，并由产科、儿科医生共同进行（看不到儿科医生的参与记录，手术者陈春娣是产科医生还是助产士？），不得延误，即应该严格按国际公认A、B、C、D、E复苏方案进行。其第一步A就是清理呼吸道：即吸引呼吸道、口腔、咽喉、鼻腔等处的粘液、羊水、胎粪等，必要时还要插管吸引使呼吸道通畅，改善通气和换气。而该院的复苏记录上只有胸外心脏按压、吸氧，根本就没有及时清理呼吸道，这是重大失误。在5分钟、10分钟评分均为3时（仍属重度窒息）没有进一步抢救，同时也必须评分（监护）至15分钟、20分钟，该院也没有进行。从06年1月4日1：05分娩出至1：15分才想到请石某某主治会诊，延迟至1：30分即生后25分钟后才开始用了一些药物（地米3MG和钠络酮0.02MG脐静脉注射，1/10000肾上腺素0.3ML肌肉注射），当时病情如何？根据什么用这些药？其效果如何？也没有一点记录，没有进一步观察监护，进一步抢救（当然2：10分时用过PG和维生素K1，但这些和复苏抢救关系不大）。在该院停留时间长达3小时25分钟之久，没有进行积极有效抢救处理和监护。从复印于该院的医疗文件看，蔡庆玉B在该院抢救的3小时25分钟内，没有严格按照A、B、C、D、E方案进行复苏和其他抢救，其过失很多也非常严重，我们略举几项予以说明：这种病儿属于围生期缺氧高危儿，应严密地监测其体温、呼吸、脉搏、血压、生化，尤其是血糖及二氧化碳结合力（CO2CP），甚至测血气分析，这些都没有监测。例如：
1、没有测血糖、补充葡萄糖：脑细胞的唯一能量来源是葡萄糖，但脑内糖原贮存极少，需求量却极大，一般正常新生儿出生后多数在2-4小时发生低血糖，主张在2-3小时口服葡萄糖。该新生儿重度窒息处于应激状态，耗糖量增加，按要求在出生后1、2、4、6、12、24、48小时应监测血糖，但该院未输液（包括葡萄糖）且从未测血糖，更谈不上补充葡萄糖（医嘱上为禁食）。到了某妇幼保健院测血糖为0.9MMOL∕L，就是患儿有低血糖的证明，这就导致了蔡庆玉B严重的低血糖，造成严重的脑细胞损害，留下后遗症。
2、没有测血压：蔡某B属重度窒息新生儿，应严密监测血压，以采取措施维持血压正常，但该院没有测血压，更谈不上维持。我们认为，患儿有血压下降、组织灌注不良情况（对方若不同意请举证），应予以扩容输液，甚至输入白蛋白、血浆、血等，并使用多巴胺等药，以维持正常血压、保证组织正常灌注，改善缺血、缺氧。遗憾的是该院末实施上述措施，低血压导致组织灌注不良，引起了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。
3、没有测生化，查血气：新生儿重度窒息一般都有代射性酸中毒，要及时用苏打纠正，我们认为患儿有酸中毒（对方若不同意请举证），该院没有做生化也没有用苏打，酸中毒同样造成血压下降和脑细胞损害，血气可以监测患儿是否存在缺氧以便及时纠正，但该院根本没有做，更谈不上恰当的纠正缺氧了。
该院的种种失误是造成蔡某某B缺氧缺血性脑病的直接和重要原因。
另外，4日0：20人工破膜发现羊水二度混沌，没有告知风险，没有征求家属是否选择剖腹产或送上级院的意见，侵犯了病人家属的知情权和选择权，没有做好抢救预案等方面也存在严重过错。
二、相关医疗单位医疗行为违法及过错表现：
（一）某妇幼保健院方面。该新生儿是重度窒息、缺氧缺血性脑病高危患儿，应严密监护或进NICU。T（体温）、R（呼吸）、BP（血压）、P（脉搏）等一般应每2小时测一次，甚至每小时测一次，并进行各项必要的生化、血糖、血气等检查。同时要密切观察病情变化（尤其是医生），及时作出相应处理和进行记录。但该院没有做到（见新生儿特护记录，尤其是在该院住院长达18小时却从没有测过血压）。下面，我们结合该院的诊疗计划来讨论几个问题说明该院有严重过失之处：
1、没有及时测血糖并及时输入葡萄糖，防治低血糖：1月4日4：30分接诊（救护车）后应及时抢救（包括在救护车上），但该院没有进行任何抢救长达1小时（4：30至5：30），既没有输液更谈不上输葡萄糖，救护车上的医务人员只是充当了搬运工的角色。进院后应立即查血糖，但该院未及时查，直到7：30（延误了2小时）才测出血糖为0.9MMOL/L（每升含0.9毫莫尔葡萄糖），此仍严重低血糖。一般新生儿出生后多数在2至4小时发生低血糖，故主张2至3时开始口服葡萄糖。该新生儿为重度窒息儿，处于应激状态，耗糖增加，更容易发生低血糖，这是一般常识。由于该院不负责任，没及时输入葡萄糖纠正低血糖，造成失误。如在4：30分就输液（葡萄糖）可避免继续发生低血糖，起码不会导致如此严重的低血糖。该院在接诊后3小时才测血糖（7：30分），延误了治疗，低血糖可以造成脑细胞损伤，留下永久后遗症。新生儿缺氧缺血性脑病，应维持血糖在正常高值4.16—5.55 MMOL/L，以保持神经细胞代谢所需的能量。该院在治疗计划上也写了“维持血糖、血压、血气在正常范围”，但在实际诊疗过程中未严格执行，极端不负责任。此乃过失之一。
2、没有监测血压：在HIE的治疗中应维持脑和全身的正常血液灌注，该院在治疗计划上有“维持血压……”，但该院没有观察反映组织灌注的体征，连血压都没有测，如何维持血压？我们认为患儿有血压下降、组织灌注不良（对方若不承认，请举证），应予以扩容并使用多巴胺等药，以维持正常血压，保证组织正常灌注，但该院却未实施上述措施。低血压、休克加重了脑细胞缺氧、缺血，损害脑细胞。此乃过失之二。
3、没有监测生化：此乃常规要求，尤其是二氧化碳结合力CO2CP和血Na，更谈不上纠正异常。入院后，虽补过苏打5%（soda）10ML，血气可见有明显的代谢性酸中毒（BE为-13MMOL/L）但该院没有复查，酸中毒有没有纠正？我们认为，患儿代谢性酸中毒没有得到纠正（对方不同意，请举证），酸中毒可造成血压下降，脑缺氧、缺血和脑细胞损伤。此乃过失之三。
4、没有复查血气：该院查血气，PaO2（氧分压）为205MMHG（毫米汞柱），PaO2过高，新生儿氧分压正常应控制在60-100毫米汞柱，这证明吸氧浓度过高，造成氧中毒，会损伤肺功能等，进而造成呼吸困难、缺氧加重，也可造成脑损伤，但该院却未采取任何措施予以纠正及复查血气以了解氧分压过高是否了得到改善。此乃过失之四。
5、关于脑水肿：防治脑水肿是HIE治疗的重要部分，该院没有密切观察反映颅内压高的临床表现，如肌张力、各种反射、曈孔大小、前囟张力等，更没有做头颅CT检查，并作出相应处理，没有及时防治脑水肿及颅压升高（医疗文件、护理记录“病情观察与处理”栏目上没有相应记录）。致使颅内压越来越高，更没有及时使用有效的降颅压药物（如甘露醇、白蛋白等），到15：30才用了一次甘露醇，非常不规范，通常甘露醇应在每4—6小时用1次。患儿出现抽搐以及从该院反复大量使用鲁米那等药来看，颅内压应是相当高的（某市中心医院入院时体检“前囟胀凸”，也可证明），这就严重损伤了脑细胞，引起呼吸衰竭(上呼吸机转某市中心医院)，呼吸衰竭就更加重了脑细胞缺氧、缺血。此乃过失之五。
另外，在17：00吸痰吸出鲜红色泡沫样痰1ML，对此该院未作任何分析，我们认为如果责任心强应立即明确诊断，我们看不到其他有关记录。通常鲜红色泡沫样痰系肺水肿的表现，是极严重的现象，该院却只用了半支立止血，没有进一步检查是否肺水肿、肺出血还是吸痰时操作不当造成出血？这些都是非常严重的问题，不及时采取有效的措施都会加重缺氧、缺血，进一步损害脑细胞。此乃过失之六。
总之，我们认为某妇幼保健院对蔡某某B发生缺氧缺血性脑病有不可推卸责任。
（二）某市中心医院方面，主要过失为没有测血压，其《出院小结》记录中有“稳定血压“一项，患儿是否有低血压不得而知，尤其是上了呼吸机后血压更容易不稳定，应调整呼吸机参数或用药物维持血压，没有测血压，当然就谈不上稳定血压，低血压容易造成脑损伤。
综上所述，某镇卫生院在产前检查和预案、接产行为、保障家属知情权、选择权，尤其是在复苏抢救等方面都存在严重过错，导致蔡庆玉B重度窒息、缺氧缺血性脑病；某妇幼保健院抢救中的一系列失误加重了病情；某市中心医院在后续治疗中也存在失误，对蔡庆玉B重度窒息、缺氧缺血性脑病的最终形成也起一定作用。故此，某镇卫生院和某妇幼保健院对蔡某某B重度窒息、缺氧缺血性脑病的最终形成要负主要责任，某市中心医院负一定责任。
本来能为人父母是非常欣慰、高兴的事情，但因三家医疗单位的原因使我当事人一家人的幸福都由此葬送，伴随他们的将是终生的痛苦。为此，希望专家们能公正鉴定，主持正义！最后，顺祝专家、教授们身体健康、工作顺利！
    谢谢!
 代理律师:谭林辉
                             2006年 12 月 5 日下午