本人是江西赣兴律师事务所律师刘冬冬，受本案患方王丹梅的委托，代理其申请医疗事故技术鉴定，并陈述意见，支持王丹梅通过理性的方式维护自身合法权益。王丹梅医疗纠纷案，患方已向长沙市芙蓉区卫生局申请行政处理，芙蓉区卫生局已受理，并委托贵会进行医疗事故技术鉴定，现本代理人代表患方就本案作以下陈述，供与会专家采纳：
一、医疗经过简述
经询问患者本人，查阅和复印医院的病历资料，本案医疗经过事实如下：王丹梅，女，55岁，江西省宜春市人，因发现颈部肿块，并逐年增大5年，于2006年10月17日到中南大学湘雅二院门诊作甲状腺B超检查示：甲状腺右侧叶可见一约25×24×13mm的低回声结节，左侧叶可见一约12×8mm的低回声结节，提示甲状腺稍大、双侧低回声结节、考虑腺瘤？甲亢全套示：抗甲状腺球蛋白53.620IU/ml，促甲状腺激素、游离T3、T4、甲状腺过氧化酶抗体均正常。2006年11月2日收入住院，专科情况：甲状腺二度肿大，右侧甲状腺可扪及一约20×15mm大小肿块，质中，表面光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。入院诊断：双侧甲状腺肿块待查，1、甲状腺腺瘤？2、结节性甲状腺肿？院方没有进行鉴别诊断，便决定实施手术。于2006年11月4日未经患者本人同意和签字，只征求患者侄子意见，便决定于2006年11月6日在颈丛神经阻滞麻醉下行双侧甲状腺肿块切除术，然而，11月6日手术记录：“发现双侧甲状腺二度肿大，右侧结节较大约25×15×25mm，质较韧，左侧较小结节约1.5×0.8mm，质较韧，表面光滑考虑结节性甲状腺肿，遂决定行双侧甲状腺次全切，分离钳夹甲状腺与周围的血管组织后切断结扎，依次切除两侧次全甲状腺及峡部，送快速冰冻，报（双侧甲状腺）结节性甲状腺肿并淋巴性炎症，遂依次缝合，术毕。”2006年11月6日病理组织检验报告示：（双侧甲状腺）结节性甲状腺肿并淋巴性炎症，待普蜡进一步排除癌变。2006年11月9日普蜡切片示：（双侧甲状腺）结节性甲状腺肿，并淋巴性炎症，未见癌变。术后，患者出现怕冷、乏力、记忆力减退、水肿、便秘等甲减症状，2006年12月12日、2007年4月6日、5月11日、8月3日先后多次到江西省宜春市医院检查，促甲状腺激素均升高超出正常范围；2007年6月6日复旦大学附属华山医院超声诊断：甲状腺右叶大部切除，残叶12×14×30mm，左叶切除；2007年9月19日南昌大学第二附属医院彩超检查：甲状腺左侧叶、峡部未探及，右侧叶上下径25mm，左右径12mm，前后径11mm，提示甲状腺右侧体积缩小；2007年9月24日中南大学湘雅二院彩超检查：甲状腺左侧叶及峡部已切除，残余右侧叶大小约39×13×11mm，提示甲状腺次全切除术后声像。现患者必须每天服用甲状腺素，才能减轻甲减症状。而术前患者并无甲减症状，2006年4月21日患者曾到江西省宜春市人民医院检查游离T3、T4和促甲状腺激素均正常。
二、对医疗行为的评价
鉴于患者术前术后身体状况的巨大反差，患方本能的对院方的医疗行为进行全面审查和评估，最终认为院方的医疗行为存在诸多过错，是导致患者人身受损的直接原因，应当承担医疗事故责任。为了全面阐述患方的观点，在此首先对医疗事故的概念进行温习，医疗事故处理条例第一章第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这条规定可以理解，医疗事故的主体有两个，一是医疗机构、二是医务人员；客观上违反了两个方面的规定，一是违反法律规定，即违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，二是违反技术规定，即违反诊疗护理规范、常规；主观上出于过失，不是故意，如果是故意的话就可能构成故意伤害或故意杀人；结果是造成患者人身损害。只要符合这些要件，就可以认定本案属于医疗事故。下面本代理人对照上述要件，结合本案实际加以分析，首先，本案医方是中南大学湘雅二院及其医务人员，符合主体要件；其次，本案没有证据证明医方及其医务人员是故意造成患者不良后果，医方主观上只能是出于过失，符合主观要件；第三，术前患者甲状腺功能检查均正常，术后出现甲状腺功能减退，须长年服药的结果，符合有人身损害的结果要件；由此，上述四个要件已经具备三个要件，还有一个要件就是，是否有违反两个方面规定的情况，以下本代理人将围绕医方违反法律规定和技术规定的展开分析，希望能引起各位专家的重视。
（一）院方医疗行为存在违反法律规定的情形
医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，对医方规定了严格的法定告知义务，执业医师法第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准，并征得患者本人或者其家属同意。”医疗机构管理条例第三十三条规定：“医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见，又无家属或关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施。”卫生部医疗机构管理条例实施细则第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。”以上法律规定概括起来，就是要求医方承担如实告知义务、按顺序告知义务、全面告知义务，那么结合本案，医方是否按照法律要求履行了告知义务呢？答案是令人悲观的，医方没有履行好告知义务。首先，没有如实告知。院方2006年11月4日的手术同意书、麻醉同意书、临时医嘱，11月6日的麻醉同意签字书、麻醉记录单、护理记录，均记录院方给患者实施手术是双侧甲状腺肿块切除术，然而，看了手术记录后，大家都知道实际院方实施的是双侧甲状腺次全切加峡部切除，因此，这是违反法律规定的如实告知义务。其次，没有按法定顺序告知。按照法律规定实施手术首先要告知患者本人，并经本人签字同意，无法取得本人意见时，才经家属或关系人同意并签字，本案中，患者是一位意识清醒、行动自如、精神正常的人，院方必须征得患者本人同意才能手术，只有本人才有权处置自己的身体，这种权利是不能让渡的，任何其他人无权代替，这种情况下院方不能越过本人擅自作决定，因医方只是服务者，而不是主宰者；然而，本案院方没有直接向患者本人告知手术方式和手术可能出现不良后果，手术同意书、麻醉同意书均不是患者本人签字，手术方式没有得到患者本人的同意，因此，这是违反法律规定的按顺序告知义务。最后，没有全面告知。法律规定医方应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权以及对治疗方案的选择权，特别是尊重患者的选择权，这是检验医方是否履行全面告知义务的关键，本案中，医方即没有提供要不要手术的选择，也没有提供手术方式的选择，甚至术中改变手术方案也没有征得患方同意，事后也没有得到患方的追认，患者在术后身体不适，经检查才发现手术违背了患者的初衷，因此，这是违反法定的全面告知义务，侵犯了患者的知情选择权。也许院方会辩解，自己是实施保护性医疗措施，这是没有合理依据的，院方的入院诊断并未考虑甲状腺癌等不宜告知患者的病情，无须对患者保密，更无须实施保护性医疗措施。
（二）院方医疗行为存在违反技术规定的情形
一是未进行鉴别诊断，仓促手术。本案院方对患者的入院诊断是双侧甲状腺肿块待查，1、甲状腺腺瘤？2、结节性甲状腺肿？应该说院方的入院诊断是不明确的，那么有没有更进一步的检查和鉴别诊断措施呢？通过查阅教科书，回答是肯定的，只是院方没有去做，比如：通过作放射性核素扫描区分热结节和冷结节，可以鉴定肿块的良、恶性；通过穿刺细胞学检查可进一步明确结节性质，诊断正确率可高达百分之八十以上；还有一些鉴别诊断的方法不一一列举，院方都没有开展，就仓促手术，试问入院诊断的双侧甲状腺肿块待查，待查什么呢，什么也没查，不进行鉴别诊断又怎么能指导患者正确选择治疗方案呢？
二是患者双侧甲状腺次全切加峡部切除手术指征不足，院方擅自扩大手术范围。从病历资料中，我们可以看出支持良性肿块诊断的数据更多更明显，如：患者是老年妇女、多发性结节、时间较长、甲状腺功能尚正常，肿块质中、表面光滑、边界清楚、吞咽时移动度可，未触及周围淋巴结肿大。如果院方负责的话能进一步作放射性同位素扫描和穿刺细胞学检查，要不要手术治疗尚且可以充分征求患者本人意见。特别是术中冰冻切片结果证实（双侧甲状腺）结节性甲状腺肿并淋巴性炎症时，院方手术完全不必做得过大，完全可以多保存一些甲状腺组织，而院方却将原本拟行的肿块切除术，扩大为书面记录的双侧次全切加峡部切除，事实还远过于书面记录，实际施行的是左侧和峡部全切、右侧大部分切除，保留甲状腺组织严重不足，以致造成患者术后出现甲减症状、长年服药的损害后果。
三是先作左侧和峡部全切，后作冰冻切片，不符合手术常规程序。术中作快速冰冻切片的目的，是希望用冰冻切片结果指导手术方案，而院方却先行作左侧和峡部全切，是违反手术程序的，冰冻切片结果没有实际指导意义，全切的甲状腺组织没有挽回的余地，院方应当先行切下肿块作冰冻切片检查，再决定选择肿块切除术、次全切术、还是全切术，并且改变原定肿块切除术方案，扩大至次全切术或全切术时，要立即告知患方，并征得患者同意，不能取得患者意见时，必须征得患者家属同意，而院方并未这样做，使得术中快速冰冻切片检查成为一种走过场的形式，没有起到实际指导意义。
综上，院方客观上即存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章情形，又存在违反诊疗操作规范、常规的行为，本案完全具备医疗事故的四大构成要件，同时，本案的损害结果符合卫生部医疗事故分级标准（试行）第三条第二款第十一项“甲状腺功能严重损害，依赖药物治疗”的规定，属于三级乙等医疗事故。
各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价更应当严谨、客观、公正，本案中由于院方的种种不严谨和过失，导致患者的人身受损，事已至此，患者和本代理人不苛求院方能将患者恢复到术前一样，因为这是不现实的，这样的要求也是无理的。但是，通过鉴定指出院方的过失，确定患者的损害，给患方一个客观公正的鉴定结论，保障患者合理的权益，应该是可以理解和值得同情的正当要求。希望各位专家能摈弃行业自恋情结和行业保护潜规则，勇于指出医疗行为的过失与不足，从而更好的促进医院和医务人员自我纠错，促进医疗水平和医务人员形象的提高，更好的保障人民健康，体现医务人员的高尚品德和职业价值。
江西赣兴律师事务所律师 刘冬冬
二00七年十二月三十 日
