[摘要] 城镇医疗卫生体制改革在全国范围正逐步推进，但是陈旧的管理方式和立法已经与快速发展的市场经济无法适应。在加快《中华人民共和国执业药师法》、《中华人民共和国精神卫生法》等新法的制定同时，必须尽早修改原有的与医药卫生相关的九部全人大常委会立法，特别是对《中华人民共和国执业医师法》的修改更是已刻不容缓。本文就从几个方面谈了笔者对《中华人民共和国执业医师法》的修改建议。
[关键词] 执业医师法，医师资格考试，医师注册，医生兼职
1998年第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过了《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）。《执业医师法》1999年5月1日正式施行，至今已有5年了。在《执业医师法》的实施过程中，特别是伴随着我国城镇医疗卫生体制改革的推进，人们意识到有些问题应通过修法予以解决。
一、 政府放权，充分发挥行业自律组织的作用
对于医师的执业管理，发达国家多采取行业自律组织管理，而我国的一些行业执业资格（例如注册会计师、律师等）也已逐步从政府交由行业自律组织进行管理。政府从行政许可的主体转变为行业自律组织监管的主体；其行政行为的对象由无以计数的医生转变为各地、各级行业自律组织；其对医生的执业行为有直接监管、事前监管转变为间接监管、事后监管。2004年7月1日正式实施的《中华人民共和国行政许可法》明确规定，提供公众服务并且直接关系公共利益的职业、行业，需要确定具备特殊信誉、特殊条件或者特殊技能等资格、资质的事项，可以设定行政许可，但是如果通过行业组织能够自律管理的，可以不设行政许可。可见，我国正逐步从 “大政府、小社会”的国家转变为“小政府、大社会”的国家。因此，我们必须通过立法，确定行业自律组织在医师执业过程中的地位和作用。关于行业自律组织的规定，在《执业医师法》中仅有第七条的一句，即“医师可以依法组织和参加医师协会”。
笔者建议在《执业医师法》中独立设定“医师协会”一章，同时规定：①国务院卫生行政部门依照本法对医师和医师协会进行监督、指导。②医师协会是社会团体法人，是医师的自律性组织。全国设立中华医师协会，省、自治区、直辖市设立地方医师协会，设区的市根据需要可以设立地方医师协会。③医师协会章程由全国会员代表大会统一制定，报国务院卫生行政部门备案。④医师必须加入所在地的地方医师协会。加入地方医师协会的医师，同时是中华医师协会的会员。⑤医师协会会员按照医师协会章程，享有章程赋予的权利，履行章程规定的义务。⑥医师协会履行下列职责：组织实施全国统一的医师资格考试；为符合法定条件的申请人进行医师执业注册；保障医师依法执业，维护医师合法权益；总结、交流医师工作经验；组织医师业务培训；进行医师职业道德和执业纪律的教育、检查和监督；组织医师开展对外交流；调解医师执业活动中发生的纠纷；按照章程对医师给予奖励或者给予处分。
二、 完善执业医师考试、注册的程序
根据《执业医师法》第二章考试和注册的规定，我国执业医师取得执业权、处方权要经过以下过程：
根据《执业医师法》的规定，医学院校毕业生必须在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年后，才有资格参加执业医师资格考试。通过考试的，取得执业医师资格。取得医师资格后，才可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，取得合法执业权。这样的规定，在现实中就会出现以下问题：①有的医院接受了医学院校毕业生后，引起屡次医师资格考试无法通过，而不知如何安置工作；②有的医院提出试用期一年，未通过医师资格考试即解除劳动合同，但是实际上医师资格考试成绩公布之时，往往毕业生已经过试用期而转正了；③有的毕业生还质疑医院试用期一年的合法性，因为在《中华人民共和国劳动法》、《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《国营企业实行劳动合同制暂行规定》中都有关于“试用期最长不得超过六个月”的禁止性规定；④有的毕业生毕业后并未直接进入医疗、预防、保健机构，但是在工作一段时间之后，当其再想重新回到医疗、预防、保健机构工作时，却发现往往这些单位都以其非应届毕业生，又没有执业医师资格证书为由将其拒之门外。这就意味着，无论你在医学院校的成绩多好，一旦毕业后不直接从事医务工作，以后再想参加执业医师资格考试就很难了。
为什么会有上述问题呢？对照《中华人民共和国执业律师法》、《中华人民共和国注册会计师法》，我们就会发现问题所在。我国执业律师、注册会计师的考试注册程序分别是：
可见，无论是律师资格考试（现称之为司法考试）还是注册会计师考试，学历教育毕业生均可参加，通过考试只意味着你具有执业资格，但是并不能独立执业。必须实习工作1-2年后，才具有独立执业的权利。此种规定，一方面可以确保通过资格考试的人，才可与律师事务所或注册会计师事务所签订劳动合同，日后成为合法执业人群；另一方面，学历教育毕业生完全可以毕业后虽通过资格考试，但暂时不从事相关工作，保留其从业资格。
所以，笔者建议在《执业医师法》中规定：①具有高等学校医学专业本科以上学历，可以参加执业医师资格考试。②适用前款规定的学历条件确有困难的地方，经国务院卫生行政部门审核确定，在一定期限内，可以将学历条件放宽为高等院校医学专业专科学历。③具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历， 可以参加助理执业医师资格考试。④医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。⑤取得执业医师资格，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中工作满一年的，可以向所在地省、自治区、直辖市医师协会申请注册。⑥取得执业助理医师资格，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的，可以向所在地省、自治区、直辖市医师协会申请注册。
三、 亟待规范“医生走穴”行为，建立有序的“兼职执业”制度
2000年中组部、人事部、卫生部下发的《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》提出，“医疗机构可根据工作需要采取专职与兼职相结合的方式，聘用部分兼职技术骨干。医疗机构要根据医疗工作的特点，制定兼职管理规定，加强对兼职人员的管理”。允许医生兼职并不等于医生可以“走穴”。目前社会上出现的医务人员未经单位批准而外出行医的现象，被人称为“走穴”。根据《执业医师法》第十四条的规定，医生未经过单位，在其执业注册地点以外的医疗机构进行医疗行为，是一种违法行为。
医生“走穴”现象有其正面的作用。首先，我国卫生人力资源不平衡，病人多、名医少的事实是不能回避的。医生 “走穴”一定程度上可以让偏远地区的患者得到高水平的诊治。其次，医生“走穴”，提高了基层医院的医疗水平。但医生“走穴”也具有极大的负面作用。首先，医生“走穴”治疗的病人，大多是小医院治不了或者治疗不理想的病人，难度一般较大，但基层医院的手术条件较差、人员配备良莠不齐，“走穴”的医生对院内情况不了解，这都无疑增加了医疗的风险。其次，大医院紧急抢救很多，倘若专家频繁“走穴”，一旦遇到紧急情况，延误就治。第三，基层医院为增加收入，积极请名医出诊，但又不负责“走穴”医生该缴的所得税，致使偷漏税现象严重。
在国外医生、律师、会计师都被统称为专家（expert），专指接受过高等教育，具有高超专业技能和执业道德的人群。同时，他们又都是自由职业者，即凭借自己对某一行业较深的造诣，可以不断地调整自己的价值取向，寻求最适合自己的发展契机。在发达国家，医生兼职是合法的，但要在严格的管理下进行。美国医生以州为单位注册，只要经过合法注册，就可以同时在本州内不同医疗机构服务。日本允许医生在每周拿出一个工作日到院外行医。同时，国外相对完善的医疗与保险制度，能够从法律上堵住医生兼职的各种漏洞。在美国，医院在聘请兼职医师时，要经过医师协会的批准，比如某医院要聘请心血管科的专家，医师协会必须对该医院的技术力量、医疗设备等方面进行相关调查，达到要求的才会获准聘请兼职医师。医师协会对兼职的医生的资格设定一个标准，包括技术和道德标准。医师协会应建立兼职医师随访机制，每年实行年检。随访的内容包括对每个兼职医师的治疗成功率、死亡率和并发症率统一考评，并制定出统一的标准。假如不合格，医师协会可随时取消其兼职资格，从而保证兼职医师的医疗质量。对兼职医师实行准入制，这是国外医疗市场管理的一种新的趋势，同时，医务人员合理流动，优化了社会资源，也符合市场规律。同时，也应看到政策放开可能会带来的问题，避免“一管就死，一放就乱”的尴尬。
笔者建议在《执业医师法》修订中应明确：①对兼职医师实行准入制度，进行统一考评。明确具有7年以上临床工作经验的执业医师才有资格申请成为兼职医师。省、自治区、直辖市执业医师协会对具有资格的执业医师进行考评，允许其在本省、自治区、直辖市内进行兼职执业，且每名兼职医师最多在邀请他的医疗机构中选择5家进行兼职执业。医师协会应每年进行兼职医师的年检考核，凡是治疗成功率、死亡率或并发症率达不到本省、自治区、直辖市执业医师协会制定的标准，均不予年检。②设立邀请医疗机构的标准。由各省、自治区、直辖市卫生主管部门，根据本地情况确定可以邀请兼职医师的医疗机构条件，比如该医疗机构的技术力量、医疗设备等软硬件条件。这样才能保障兼职医师的医疗服务质量。③由执业医师协会要求兼职医师和医疗机构签订兼职协议。在协议中明确兼职医师与医疗机构的法律关系以及法律责任的承担方式。④兼职医师所取得的收入要透明化，不得私下交易，应由邀请医院或兼职医师所在医院代缴，同时接受税务部门的监督。如兼职医师有偷漏税的行为，将给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
四、 建立“执业医师终生禁业机制”，增加医师职业责任感
最近国务院一再强调纠正医药购销中的不正之风，但是笔者认为必须加强行业自律管理，建立“终生禁业机制”。我们对比一下《执业医师法》和《律师法》，就会发现：根据《执业医师法》第十五条的规定，受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止二年以上的可以申请注册；而《律师法》第九条规定，被开除公职或者被吊销律师执业证书的，不予注册。显然，我国律师法设立有“终生禁业机制”，而执业医师法则没有设立此种惩罚性机制。
笔者建议在《执业医师法》中规定：被开除公职或者被吊销医师执业证书的，不予重新注册。
五、 利用现代信息技术，建立“执业医师基本信息披露制度”
目前无论城市还是农村，非法行医的现象比较普遍，笔者认为，非法行医，特别是患者上当受骗的主要原因就是“信息不对称”。患者很难了解给他望闻问切的人到底有没有执业医师资格，是否经过合法注册。国家应当利用互联网等现代信息技术，建立全国性执业医师基本信息数据库，以省、自治区、直辖市为单位，在政府卫生行政部门的网站上披露执业医师基本信息。这样，必然便于患者充分了解本地区执业医师的基本情况。
笔者建议在《执业医师法》中规定：①国家建立全国性执业医师基本信息数据库，具体办法由国务院卫生行政主管部门制定具体实施办法。②各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的网站，应向社会公布经注册合法执业医师的基本信息，包括姓名、执业年限、执业范围、执业地点、年检情况、是否有不良记录等。
王岳
