收文编号                       

                                              收文日期                       

中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：

                      厂（公司）注册的第      号商标（商标注册证的影印件／复印件附后），根据《商标法》第二十六条规定，许可厂                   （公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。

    许可使用的商标：                   

                        （贴商标图样，并由注册人盖骑缝章）

    许可使用的商品                     

    许可使用期限                       

    具体使用许可条件，见所附的许可合同副本

　　许可人                    （章戳）        被许可人                   （章戳）

　　地址                                      地址                              

　　邮政编码                                  邮政编码                          

                                      　　　　　　　　　　　　　　　          年          月          日

    附：

    商标使用许可是指商标注册人通过签订《商标使用许可合同》，许可他人使用其注册商标。所谓商标使用许可合同备案表，是将《商标使用许可合同》报商标局备案的一种商标使用管理文书。这种文书由商标局统一制定书式，许可人和被许可人共同填写，写明许可人和被许可人名义，注册商标和注册号。