许可人名称：__________________________
    地址：________________________________
    邮政编码：____________________________
    电话(含地区号)：______________________
    国籍：________________________________
    是否再许可：__________________________
    被许可人名称：________________________
    地址：________________________________
    邮政编码：____________________________
    电话(含地区号)：______________________
    国籍：________________________________
    代理组织名称：________________________
    许可使用合同生效日期：________________
    许可使用合同终止日期：________________
    商标注册号：__________________________
    类别：________________________________
    商品/服务项目：_______________________
    许可申请人章戳（签字）：______________            代理组织章戳：_________________
                                                      代理人签字：___________________

 附：
     1﹑许可使用合同另附。
     2﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
     3﹑收费标准：商标使用许可合同备案费300元。
     4﹑马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
     5﹑共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。
     6﹑再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。