商标名称：________________________
    商标注册号：______________________
    类别：____________________________
    备案号：__________________________
    原许可人名称：____________________
    原被许可人名称：__________________
    原许可使用合同起止日期：__________
    代理组织名称：____________________
    申请项目：________________________
    申请人章戳（签字）：______________                 代理组织章戳：______________
                                                       代理人签字：________________

    附：
     1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
     2﹑变更项目可以是“变更许可人名称”﹑“变更被许可人名称”。
     3﹑马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
     4﹑申请项目的证明文件另附。
     5﹑共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。