(　　)____确字第____号

　　确认申请人________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。

　　确认申请人于______年____月___日以_________________(写明申请确认的理由)为由，向本院提出确认申请。

　　本院审查认为，确认申请人的申请不符合人民法院国家赔偿确认案件受理条件___________(或阐述其他理由)。依据《中华人民共和国国家赔偿法》_____________(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》____________(引述具体条款项)，决定如下：

    对确认申请人____________提出的确认申请不予受理。

　　如不服本决定可在接到决定书之日起十五日内向_______________(上一级人民法院全称)申请复议。

_________年______月______日

 (院印)____________________

    本件与原本核对无异

书记员____________________