申请人：王五，身份证号：XXXX
　　申请事项：伤残等级鉴定
　　申请人于XX年X月到XX医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。
　　此致
　　XX人民法院
　　申请人:王五
　　XX年X月X日