申请人：__________________
　　住址：____________________

　　请求事项：
　　1．________________________________________。
　　2．________________________________________。
　　3．________________________________________。

　　事实和理由：
　　1．________________________________________。
　　2．________________________________________。
　　3．________________________________________。
　　4．________________________________________。

　　此致

___________人民法院

申请人：_____________
_____年_____月_____日