行政赔偿上诉状范本

上诉人（原审被告、原告）：___________________________

法定代表人：_________________________________________

委托代理人：_________________________________________

被上诉人（原审原告，被告）：_________________________

上诉人因____________（案由）一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决（裁定），现提起上诉。

上诉请求是：_________________________________________

上诉理由是 __________________________________________

此致

_________中级（高级）人民法院

上诉人：__________
____年____月____日

附：
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