行政赔偿上诉状
　　上诉人(原审被告、原告)：___________________________
　　法定代表人：_________________________________________
　　委托代理人：_________________________________________
　　被上诉人(原审原告，被告)：_________________________
　　上诉人因……(案由)一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。
　　上诉请求是：________________________________________________________________________________________________
　　上诉理由是：_________________________________________________________________________________________________
　　此致
　　_________中级(高级)人民法院
　　上诉人：__________
　　____年____月____日