上诉人（原审被告、原告）：___________________________
    法定代表人：_________________________________________
    委托代理人：_________________________________________
    被上诉人（原审原告，被告）：_________________________

    上诉人因……（案由）一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决（裁定），现提起上诉。

    上诉请求是：________________________________________________________________________________________________

    上诉理由是：_________________________________________________________________________________________________

    此致
_________中级（高级）人民法院

上诉人：__________
____年____月____日