申请人：________________________________________。

　　申请人因__________________一案，不服______________人民法院____年____月____日(____)____字第____号的一审行政判决(或裁定)，于____月____日_____________向你院提起上诉。现因______________特此申请撤回上诉，请予核准。

　　原在提起上诉时所附送的证据材料__________共__________件，请予发还。

　　　　此致

________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　____年____月____日