送达回执(药品监督行政执法文书)

送达回执

受送达单位(人)：__________________________________________________

　　送达文件名称及文件编号：__________________________________________

　　送达方式：_______________________送达地点：_______________________

　　送达人：____________送达日期：______年_____月_____日_____时_____分

　　收件人：____________收件日期：______年_____月_____日_____时_____分

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (公章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：

注：本文书一式二联，第一联收件人签字后随卷存档，第二联备查。