听证笔录(药品监督行政执法文书)

中华人民共和国药品监督行政执法文书

听证笔录

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　　案由：_________________________________________________________________________

　　当事人：_______________________________________________________________________

　　法定代表人(负责人)__________ 性　别：_________ 年　龄：______________________

　　联系方式：_________________ 工作单位：_______ 地　址：______________________

　　委托代理人：_______________ 性　别：_________ 年　龄：______ 职　务：______

　　联系方式：_________________ 工作单位：_______ 地　址：_______________________

　　案件承办人：_______________ 科　室：_________ 职　务：_______________________

　　听证主持人：_______________ 　书记员：___________________________________________

　　听证时间：_______年______月_____日______时_____分至______时_____分

　　听证方式：_______________________________________________________________________

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　　记录：

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　　注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持　人在笔录终了处签字。

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　当事人或委托代理人签字：__________