（××××）××法委赔通字第××号

　　××××（赔偿请求人姓名或名称）：
　　你（或你单位）因……（申请赔偿的案由）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，于××××年××月××日向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。经审查认为，你（或你单位）的赔偿申请作出赔偿决定。经审查认为，你（或你单位）的赔偿申请不符合《中华人民共和国国家赔偿法》第××条规定的条件，（需写明理由的，写明理由）决定不予受理。
　　特此通知
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）
　　（送达本通知书应使用送达回证）