申请人：_______________
　　被申请人：_____________
　　请求事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________

　　此致
　　_________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名或盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　附：诊断证明或鉴定书。