申请人……（基本情况）
　　被申请人……（基本情况）

　　请求事项：认定______________为无民事行为能力人

　　事实与理由：……（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）

　　此致
______人民法院

申请人：_____________
_____年_____月_____日