消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表
产品名称 |
中文 |
| |||
|
英文 |
| ||||
|
剂型或型号 |
| ||||
|
生产企业 |
中文 |
| |||
|
英文 |
| ||||
|
地址 |
|
生产国 （地区） |
| ||
|
联系电话 |
|
联系人 |
| ||
|
委托代理单位 |
名称 |
| |||
|
地址 |
| ||||
|
联系电话 |
|
联系人 |
| ||
|
传真 |
|
邮 编 |
| ||
|
生产企业卫生许可证编号 |
|
有效期 |
截至 年 月 日 | ||
|
原批准文号 |
|
有效期 |
至 年 月 日 | ||
|
保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 | |||||
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 □ 2、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 □ 4、质量标准或经备案的企业标准 □ 5、市售产品标签（器械为铭牌） □ 6、市售产品使用说明书 □ 7、代理申报的，提交委托代理证明 □ 8、可能有助于评审的其他资料 □ 9、另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完整的市售产品1件（大型器械可以提供照片） | |||||
|
其它需要说明的问题 | |||||
相关法律文书
