产品名称

剂  型

生产企业

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生产企业卫生

许可证编号

有效期

截至   年   月   日

委托代理单位

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保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

                生产企业（签章）                  

              法定代表人（签字）                

         年       月       日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1、国产消毒剂卫生行政许可申请表

□ 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见

□ 3、研制报告

□ 4、企业标准

□ 5、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料

□ 6、代理申报的，提供委托代理证明

□ 7、可能有助于产品评审的其它资料

□ 8、另附未启封样品小包装1件

如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。

产品实际生产企业名称：

  产品实际生产企业地址：

产品实际生产企业卫生许可证编号：

  生产企业与产品实际生产企业之间的关系  □委托生产  □同属一个集团

其它需要说明的问题：