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进口消毒器械卫生行政许可申请表

进口消毒器械卫生行政许可

 

申 请 表

    

 

 

 

 

 

        产品中文名称                                    

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

填 表 说 明

 

  1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。

     网址:HTTP//WWW.MOH.GOV.CN

  HTTP//WWW.JDZX.NET.CN

  2、本表申报内容及所有申报资料均须打印

  3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

  4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。

 

产品名称

中文

 

英文

 

 

 

生产企业

中文

 

英文

 

地址

 

生产国(地区)

 

联系电话

 

联系人

 

委托代理单位

名称

 

地址

 

联系电话

 

联系人

 

传真

 

邮编

 

 

在华责任单位

名称

 

地址

 

联系电话

 

联系人

 

传真

 

邮编

 

保证书

本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

 

 

 

                            

                生产企业(签章)                

                法定代表人(签字)               

                      

 

所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)

1、进口消毒器械卫生行政许可申请表

2、研制报告

3、产品结构图和作用原理

4、生产工艺简述及简图

5、质量标准

6、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告及相关资料

7、产品铭牌和使用说明书

9、产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件

10、代理申报的,应提供委托代理证明

11、可能有助于评审的其它资料

12、另附完整产品样品1件(大型消毒器械无法提供产品样品的,应提供产品照片)

如果产品的原产国即实际生产国(地区)与上述生产企业不同,或存在多个国家生产的,或有多个在华责任单位的,应填写此项。

产品实际生产企业名称:

    产品实际生产企业地址:

产品实际生产企业所在国:

    生产企业与产品实际生产企业之间的关系  □委托生产 □同属一个集团

    其它在华责任单位:

其它需要说明的问题

 

 

 


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