________市失业人员自主创业补贴申请表
备案表编号： 编号：
注：1、本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
2、经审核符合领取创业补贴条件的，由区失业保险经办机构打印审核意见表一式两份，一份区失业保险服务机构留存，一份失业人员个人留存。
| 社会保障卡号 |
身份证号码 |
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| 姓 名 |
性别 |
联系电话 |
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| 户 籍 所 在 地 |
区 街道 社区 | ||||||||||
| 带 动 就 业 人 数 |
人 |
前次领取创 业补贴时间 |
年 月 | ||||||||
本人现申请自主创业补贴。 申领人签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 以 下 由 经 办 机 构 填 写 | |||||||||||
| 街道劳动 保障所意见 |
经审核，该人员符合自主创业补贴领取条件，同意上报。截止 年 月。 负责人: 经办人： （签章） 年 月 日 | ||||||||||
| 区失业保险 经办机构意见 |
经审核，该人员符合自主创业补贴领取条件，同意上报。 负责人: 经办人： （签章） 年 月 日 | ||||||||||
| 市失业保险 结算管理 中心意见 |
经审核，同意一次性发放该人员自主创业补贴4000元。 复审： 初审： （签章） 年 月 日 | ||||||||||
2、经审核符合领取创业补贴条件的，由区失业保险经办机构打印审核意见表一式两份，一份区失业保险服务机构留存，一份失业人员个人留存。
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