________市失业人员自主创业补贴备案申报表

社会保障卡号				身份证号码
姓名			性别		失业类型		□新生劳动力 □就业转失业人员 □被征地农民 □其他失业人员
户籍所在地		区街道社区
营业执照字号名称
营业执照领取时间						营业执照号
税务登记证领取时间						税务登记号
经营地址						带动就业人数		人
联系电话
本人已阅读《南京市失业人员自主创业补贴申领须知》，现申报自主创业补贴。如未按规定要求及时如实申报，本人承担一切责任。申报人签名：年月日
街道劳动保障所意见	经审核，该人员符合自主创业补贴申报条件，同意备案。单位（签章）负责人: 经办人：年月日

注：本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。