__________年度企业离休干部医药费统筹个人奖励发放回复表
单位编号： 联系人：
单位名称： 联系电话：
注：请将奖励金额发放至离休干部本人，请本人签字。本表格于5月1日前 回复
至医保中心企业离休医疗管理部，并加盖单位公章。
单位名称： 联系电话：
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序号 |
个人保号 |
姓名 |
领取金额 |
本人签字 |
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合计 |
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至医保中心企业离休医疗管理部，并加盖单位公章。
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