________市企事业单位离休干部医药费统筹零星报销费用申报表
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单位名称 |
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单位代码 |
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离休干部姓名 |
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性别 |
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个人编号 |
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报 销 类 型 |
□异地 □市内急诊抢救 □其他情况（ ） | |||||||
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经办人姓名 |
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经办人与离休干部关系 |
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经办人联系电话 |
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费用起止日期 |
年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
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栏1 栏2 |
医药费 |
票据张数 |
附件张数 | |||||
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门 诊 |
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住 院 |
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其 他 |
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合 计 |
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备注 |
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相关法律文书
