民裁〔    〕第　 号

　　甲方：                          

　　乙方：                          

　　裁定房屋详细地址：______________________________________________________________________________。

　　争议内容：______________________________________________________________________________________

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　　依照《浙江省政策性农村住房保险倒塌房屋界定标准和裁定办法（试行）》，本办裁定如下：
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　　该裁定书一式三份，甲、乙双方和裁定办公室各执一份。

裁定员：____________

____县（市、区）政策性农村住房保险倒塌房屋争议裁定办公室

     年　　月　　日