甲乙双方经协商委托　　　　　　县 （市、区）政策性农村住房保险倒塌房屋争议裁定办公室根据《浙江省政策性农村住房保险倒塌房屋界定标准和裁定办法（试行）》对参加保险的位于______________________________的住房倒塌争议进行裁定。

    甲方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。

    乙方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。

甲方：________________

法定代表人签章：______

　　　年　　　月　　日

乙方：________________

法定代表人签章：______

　　　年　　　月　　日