姓    名

性    别

    男□    

女□

年    龄

身份证号

来访登记

初次□

重访□

登记日期

年 月  日

住址单位

联系电话

反映事项

级    别

省□地□县□

事发地点

土地性质

国有□集体□

事发时间

年  月  日

来访人数

（人）

文字资料

有□  无□

上访性质

建议□  举报□  申述□  求决□  其他□

图像资料

有□  无□

上访内容

拆迁□ 企改□ 私房□ 资质□ 拖欠□  质量□  物业□  购房□  规划□

招投标□  出租车□  采暖补贴□  棚改□  泥草房改造□  产权□ 其他□

上

访

具

体

事

项

处理结果