本人申请出具_________与_________的婚姻登记证明，谨此声明：

　　本人姓名：_________，身份证件号：________________，与婚姻当事人的关系：____________（当事人本人 / 当事人子女 / 男方或女方当事人父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 / 当事人的其他家庭成员），现住址：___________________________。

　　男方当事人姓名：_________，国籍：______，民族：______，职业：______，出生日期______年____月____日，文化程度：______，身份证件号：_________________，常住户口所在地：___________________________。

　　女方当事人姓名：_________，国籍：______，民族：______，职业：______，出生日期______年____月____日，文化程度：______，身份证件号：_________________，常住户口所在地：___________________________。

　　我确认，双方当事人曾于______年____月____日在_____________婚姻登记机关办理___________（结婚登记/离婚登记），且至2008年5月12日汶川地震发生前未改变该婚姻关系。本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

声明人：_____________　监誓人：_____________
_____年_____月_____日　_____年_____月_____日