本人申请结婚登记，谨此声明： 

    本人姓名：_______________  性别：____  国籍：______
    出生日期：_____年___月___日民族：____  职业：______ 
    文化程度：_______  身份证件号：____________________
    常住户口所在地：___________________________________
    婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶） 

    对方姓名：________________  性别：____  国籍：_____
    出生日期：_____年___月___日民族：_____  职业：_____
    文化程度：_______身份证件号：______________________
    常住户口所在地：___________________________________
    婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶） 

　　本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。 

　　本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 

声明人：___________    监督人：___________
_____年____月____日    _____年____月____日