编号：________

________监察支队（大队）：

　　________（单位）________（伤者）于________年________月________日发生伤残（死亡）事故。经查，________（单位）未参加工伤保险。

　　特此函告，请依法予以查处。

________（工伤认定部门盖章）
________年_______月_______日

　　附材料：_____份______页