粤劳仲鉴（勘）字[  ]____号

_______________________：

　　本委受理______________诉______________劳动争议一案，双方当事人对______________表示异议。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第三十七条的规定，当事人约定由你单位进行鉴定/勘验（或当事人未就鉴定机构达成约定，由本委指定你单位进行鉴定/勘验）。鉴定（勘验）内容及要求如下：
　　1．____________________________。
　　2．____________________________。
　　请将鉴定（勘验）结果于______年______月______日前函复本委。

______年______月______日