______劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函（存根）

    委托单位：________________________
　　案号：____________________________
　　申诉人：__________________________
　　被诉人：__________________________
　　回复日期：______年_____月_____日前
　　勘验内容：________________________
　　鉴定内容：________________________

　　签发人：____________
　　_____年_____月_____日
　　经办人：____________
　　_____年_____月_____日

_____劳动争议仲裁委员会
_______年_____月_____日

______劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函

　劳仲勘鉴字（　）第　号

______________________： 

    本委受理的_________诉________劳动争议一案，因……特委托你单位协助勘验、鉴定（提纲另附）。请将勘验、鉴定结果于______年____月____日前回复本委。如不能按期回复，请于________年____月____日前函告本委。

_____劳动争议仲裁委员会
_______年_____月_____日