姓名

性别

个人帐号

  参加工作年月

工作（含缴费）年限

 特殊工种主要类别

从事特殊工种年月

家庭地址

单位名称

所在区、县

单位地址

邮政编码

个人从事特殊工种经历

起止时间

参保户名称

岗位名称

特殊工种类别

相关证明材料名称

单位申报意见：

备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

单位盖章

年   月    日

本人意见：

本人从事特殊工种工作     年    月。

备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

签名（盖章）：

年    月    日

主管局、控股（集团）公司审核意见：

审核部门（盖章）：

年   月    日

区、县社会保险事业管理中心审核意见：

审核部门（盖章）：

年   月    日