__________市职工（离休、退休、退职）伤亡丧葬抚恤费审批表

单位代码：							编号：

姓名		性别		出生年月		参加工作时间
社会保障号码						职工个人代码
何时何故去世							类别
一次性丧葬、抚恤费（按死亡时上年年社会平均工资÷12×8、30)							个月
供养直系亲属定期生活困难补助费标准							%
供养直系亲属一次性生活困难补助费标准（6、9、12）							个月
供养直系亲属	姓名		身份证号码			供养关系		户口性质



单位意见	年月			劳动行政部门意见	年月
备注

填表人:			联系电话:			填写日期:

说明:1、此表一式三份，市劳动局福利处、社会保险处、单位个一份。 2、请带户口本、死亡通知书等有关证明材料复印件。 3、供养直系亲属无身份证号码的，填出身年月。 4、类别栏填在职、离休、退休、退职。