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生产经营地址

应税商品(项目)

应纳税额

附担保财产证明的份数

担保财产名称

规格

数量

单价

金额

合  计

担保财产的价值

(人民币大写)

担保期限及担保责任

限于      年    月    日前缴销发票，逾期将以担保的财产变价抵缴罚款。

纳税人签字：

                           （签章)

年    月    日

税务机关经办人签字：

                      税务机关(公章)

分局领导：                年    月    日