纳税人

税务登记证号

应税商品(项目)

应纳税额

附担保财产证明的份数

担保财产名称

规格

数量

单价

金额

合计

担保财产的价值

(人民币大写)                 ￥

担保期限及担保责任

限于     年    月    日前缴清应纳税款，逾期将以担保的财产变价抵缴税款。

纳税人签字：

(章)

                    年    月     日

税务机关经办人签字：

                  税务机关(章)

                年    月     日