中国证监会_________监管局（公司所在地中国证监会派出机构）：

　　由于________________________（原因），根据公司股东会的决议，我公司的股东由________________出资________万元，占________％，________________；变更为由________________出资________万元，占________％，________________。根据《期货交易管理暂行条例》、《期货经纪公司管理办法》的规定，特向你局报告。

　　本公司承诺：申报材料真实、准确和完整，并将严格按照法律、法规和中国证监会的规章、政策办理相关手续。

____________期货经纪有限公司公章
____________年________月______日

　　抄送：中国证监会