房屋坐落

图号

地（丘）号

房屋状况

幢号

房号或部位

结构

竣工

日期

层数

用途

套数或

间数

建筑面积（平方米）

地上

地下

所在

房屋设

计用途

房屋使

用用途

合  计

申 请 人 情 况

单位名称或姓名

份额

证件名称

证件号码

联系电话　

联系地址

代理人