房屋坐落

原房屋所有权证号

他项权证号或抵押证明编号

房屋状况

幢号

房号

结构

竣工

日期

层数

用途

套数或间数

建筑面积（平方米）

总

所在

房屋设

计用途

房屋使

用用途

合  计

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