申请人（申请人为公民）：_____________________________________（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。）

    请求事项：___________________________________________

    事实与理由：_________________________________________

                                  此致

               _________人民法院

申请人：___________（签名）

_______年_______月_______日

    附：证据及材料

    注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。