申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务或职业、单位或地址。）  

     申请人因……一案，不服_________人民检察院于_______年____月_____日所作出的_____字第________号不起诉决定书，特提出申请。
 
     请求事项：……

     事实和理由：……

     此致  
________人民检察院

申请人：________________
______年______月______日

　　附：  
　　1．原_____________收抄件一份  
　　2．书证___________份（名称）  
　　3．物证___________件（名称）  
　　4．证人_____位：_______________