[　　]　　号 
     申请人：姓名　           　性别　      年龄　      
     住所（联系地址）                        
     （(法人或者其他组织)名称                           
     住所（联系地址）                        
     （法定代表人或者主要负责人）姓名          职务      ）
     委托代理人：姓名       住所（联系地址）            
     被申请人：名称                            住所     
     第三人：姓名（名称）                      住所     
     委托代理人：姓名       住所（联系地址）              

     （申请人）             不服 （被申请人）          于
   年   月   日作出的（具体行政行为）                   ，于   年   月   日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
     申请人请求：                                                                           
          　　　　　　　　　　　。
     申请人称：                                                                                     
          　　　　　　　　　　　。
     被申请人称：                                                                                   
          　　　　　　　　　　　。
     第三人称：                                                                                     
          　　　　　　　　　　　。
     本机关经审查查明：                                                                             
          　　　　　　　　　　　。   

     本机关认为，                   属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第（     ）项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
     （符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向                 人民法院提起行政诉讼。）
     （法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于     年   月   日前履行。） 
 
 
 

           年   月    日           
     （行政复议机关印章或者行政复议专用章）