托运人

地址

电话

收货人

地址

电话

车辆单位

地址

电话

车号

驾驶员

起运日期

　年　月　日

到达日期

年　月　日　

出事地点

出事时间

年　月　日时　

记录时间

年    月    日    时 

原运单记载

货签

号码

货物名称及规格

包装

形式

件数

件重

重量

体积

保险、保价价格

备注

事故发生详细情况及原因

承运人

签章

年　　月　　日　

托运人或收货人签章

年　　月　　日

注意事项

1．受损方应在签注本记录的次日起180天内向对方提出赔偿要求，逾期无效。

2．责任方应在收到赔偿要求书的次日起60天内处理完毕。　

3．本记录应一式三份：承运人、托运人，责任方各一份，每增加一个责任方，增加一份。