事故发生日期及时间：

Date & Time of Accident：                                          

地点：街道名称：

Location：Street，road，etc．：                                      

保险单号

POLICY No．

被保险人

INSURED

姓名：

Name：                                                      

地址：

Address：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系人及电话：

Person of Liaison & Tel． No．：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

车辆

VEHICLE

牌子及样式

Make & Type

保险金额

Amount Insured

牌照号

Reg ．No．

司机

DRIVER

司机姓名

Name of Driver

驾驶执照号码

Driving Licence No．

第三者责任

THIRD PARTY LIAB．

Is there any Third Party Liability involved ? □ Yes or No

请详述出险经过并图解说明

Details and Sketch of the Accident

日期：

Date：

被保险人签章：

Signature of the Insured：

驾驶人签章：

Signature of the Driver：