赔偿请求人：_____________________

　　代理人（或委托代理人）：__________

　　赔偿请求人因赔偿义务机关_______于____年____月____日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿。赔偿请求是：__________________。

　　请求赔偿的事实和理由：___________________________________________。

此致

________行政机关

赔偿请求人：_______________

代理人：（或委托代理人）___

________年______月_______日