申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地（法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。]

    法定代理人（或近亲属）……[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、工作单位、住所或常住地。]

    委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）

    被申请机关：_______________________________________________

    申请事项：_________________________________________________________________________
    申请事由：_________________________________________________________________________                           

    此致
____________（赔偿义务机关名称）

申请人：__________
____年____月____日

    附：1．书证______________份
　    　2．物证______________份
　    　3．证人证言__________份
　    　4．证人姓名：_________
　　　     工作单位：_________
　　　     住址：_____________